HydroSolution

Demande pour l'achat d'un appareil de chauffage

Les champs désignés par un astérisque (*) sont obligatoires.

1. IDENTIFICATION

Vous devez être propriétaire des lieux pour pouvoir acheter un appareil de chauffage.

1.1

Votre prénom *

1.2

Votre nom *

1.3

Numéro de téléphone *
où vous joindre entre
9 h et 18 h en semaine

(

)

poste

1.4

Autre numéro *

(

)

poste

1.5

Autre numéro

(

)

poste

1.6

Courriel *

1.7

Adresse résidentielle *

1.8

Ville *

1.9

Code postal *

Pour nous aider à mieux traiter votre demande d'achat,
merci de répondre aux questions suivantes.

Appareil de chauffage actuel

2.1

Quelle est la source d'énergie utilisée ?

Autre, précisez :

2.2

Quel(s) type(s) de système(s) de chauffage utilisez-vous ?

	Plinthes électriques	Air chaud (fournaise)	Thermopompe centrale
	Convecteurs	Eau chaude (chaudière)	Plancher ou plafond radiant
Autres, précisez :

2.3

Quel est l'âge de votre système ?

Appareil de chauffage qui vous intéresse

2.4

Appareil de chauffage
qui vous intéresse

2.5

Dans quel type
d'habitation sera-t-il installé ?

Autre, précisez :

2.6

Adresse du lieu desservi
par l'appareil de chauffage
(si différente de
l'adresse résidentielle)

2.7

Ville

2.8

Code postal

2.9

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